Ошибки при ИВЛ

По мере распространения искусственной вентиляции лёгких за пределы реанимационных отделений стационаров к этому методу лечения прибегают всё больше врачей. Боковой амиотрофический склероз, спинальная амиотрофия, хроническая обструктивная болезнь лёгких — это примеры заболеваний, при которых пациенту необходима постоянная респираторная поддержка. Однако зачастую практика применения ИВЛ на дому идёт путём проб и ошибок, многих из которых можно было бы избежать. На основании многолетнего опыта «Клиники БС» приводим типичные заблуждения, с которыми приходится сталкиваться:

1. «Чего там такого сложного в вентиляции через маску?»
Казалось бы, достаточно подобрать маску, включить аппарат ИВЛ — и вперёд! А куда вперёд? Как правило, к главной ошибке, что этого достаточно и состояние пациента стабилизируется! Неинвазивная искусственная вентиляция лёгких бесполезна, если:
• настройки параметров аппарата ИВЛ не обеспечивают индивидуальный для каждого пациента достаточный дыхательный объём;
• ежедневное (!) время вентиляции не соответствует степени прогрессирования заболевания;
• не выполняется анализ данных аппарата ИВЛ по мониторингу параметров каждого вдоха/выдоха пациента.
Например, иначе невозможно «догадаться», что во время сна пациента через маску происходят утечки воздуха.

2. «Какой аппарат ИВЛ выбрать?»
Тест-драйв — вроде очевидное действие покупателя автомобиля. Но это крайне редко происходит в случае использования аппарата ИВЛ. Предварительные рекомендации врача и стоимость — вот основания для принятия решения. А у Вас хватило терпения прочитать пункт 1? Может, всё-таки арендовать аппарат ИВЛ на 10 дней и клинически подтвердить эффективность его использования? Выявить индивидуальные особенности пациента при проведении искусственной вентиляции лёгких.

Модельные ряды аппаратов ИВЛ фирм «Weinmann», «Breas», «Respironics» во многом совпадают по своим возможностям, но различия в способах настройки параметров вентиляции и, главное, индивидуальные особенности пациента не позволяют правильно подобрать аппарат без проведения пробных сеансов вентиляции в течение нескольких дней.

Для сравнения: аппарат «Ventimotion 2» создаёт давление в дыхательных путях до 40 hPa, а «Vivo-30» до 30 hPa. Количество ступеней настройки чувствительности триггеров вдоха/выдоха у аппаратов тоже разные. И....? Правильно, надо до приобретения аппарата выяснить, какие параметры аппарата ИВЛ необходимы пациенту! Не говоря уже о типовых случаях «некомфортности» для пациента респираторной поддержки, хотя дополнительные настройки у разных аппаратов ИВЛ позволяют решить и эту проблему.

И, конечно, нередко упускаются из поля зрения пациента следующие вопросы:
• контролируемый аппаратом ИВЛ минимальный дыхательный объём одного вдоха/выдоха (особенно важно для детей до 10-ти лет);
• анализ соотношения ежедневного времени вентиляции с ресурсом турбины аппарата;
• время до обязательного технического обслуживания и время замены воздушных фильтров;
• возможность предоставления продавцом оборудования запасного аппарата на время проведения технического обслуживания или ремонта аппарата пациента.

3. «Пример ошибки при выборе аппарата ИВЛ!»
Для пациента 5-ти лет правильно подобранные настройки аппарата «VentiLogic LS» обеспечили эффективную респираторную поддержку, при которой параметры дыхания пациента соответствовали физиологической норме (см. таблицу ниже). Попытка проведения респираторной поддержки аппаратом «Ventimotion 2» с такими же настройками, как у «VentiLogic LS», привела к плачевному результату. Эффективность упала более чем в 10 (!) раз, и респираторная поддержка оказалась бессмысленной. И дело не в том, что аппарат «Ventimotion 2» плохой. В его технических характеристиках указаны условия использования аппарата при дыхательном объёме одного вдоха пациента более 160 мл, но, видимо, не все врачи и, тем более, пациенты это знают.

tabl2
Таблица сравнения эффективности респираторной поддержки разными аппаратами ИВЛ

4. «Как часто проводить мониторинг?»
Эффективная респираторная поддержка обеспечивается такими настройками аппарата ИВЛ, при которых минутный объём дыхания пациента соответствует его физиологической норме, и нет существенных отклонений по количеству вдохов/выдохов пациента за одну минуту. Оценить степень прогрессирования нейромышечного заболевания во времени при периодических осмотрах врача достаточно сложно. Но если регулярно проводить мониторинг параметров респираторной поддержки, хранящихся в памяти аппарата ИВЛ, то характер изменения, например, объёма одного вдоха, позволит врачу объективно оценить, как изменилось состояние пациента за прошедшее время. Мониторинг является основанием для своевременной коррекции настроек аппарата ИВЛ в зависимости от состояния пациента, предваряя ситуацию, когда дыхательная недостаточность приведёт к общему ухудшению самочувствия. В клинической практике врачей «Клиники БС» встречались случаи, когда по данным мониторинга аппарата ИВЛ диагностировалось начало развития пневмонии, что позволяло своевременно принимать меры для её лечения. Регулярный мониторинг записей аппарата ИВЛ — важная составляющая терапии дыхательной недостаточности.

Часто встречается точка зрения, что для оценки эффективности респираторной поддержки достаточно информации, отображаемой на дисплее аппарата ИВЛ. Врачами «Клиники БС» много лет назад установлено, что значение параметра «объём вдоха/выдоха» вычисляется алгоритмом аппарата ИВЛ как площадь под кривой дыхания, а на дисплее отображается только максимальное значение параметра за время вдоха/выдоха. Фактические значения дыхательного объёма могут быть ниже в 2-3 раза по сравнению с информацией на дисплее аппарата ИВЛ.

5. «На каком аппарате ИВЛ проводить мониторинг?»

Степень детализации протокола записи параметров респираторной поддержки в память аппарата ИВЛ и возможности программы обработки данных имеют принципиальное значение. Аппараты модели «Ventimotion 2» сохраняют в течение 10-ти часов дыхательной терапии все параметры каждого (!) вдоха/выдоха (объём вдоха/выдоха, частоту дыхания, информацию о том, что вдох/выдох является самостоятельным (вдох/выдох пациента) или принудительным (вдох/выдох, навязываемый пациенту аппаратом ИВЛ)). Более ранняя информация (за 40 дней до проведения мониторинга) хранится в агрегированном виде — средние значения перечисленных выше параметров за каждые сутки респираторной поддержки.

При нейромышечных заболеваниях характерным случаем, подтверждённым проводимой во время респираторной поддержки суточной пульсоксиметрей, является постепенное снижение дыхательного объёма пациента от вечера к утру. Клинические данные: минутный объём дыхания пациента с 5 литров от момента засыпания снижается до 1,5 литра к моменту его пробуждения. Уровень сатурации падает с 95% до 85%. Снижение уровня сатурации ниже 90% считается критическим для состояния пациента! А в среднем за ночь параметры терапии для этого пациента? Правильно — вроде ничего страшного: средний же минутный дыхательный объём 3,25 литра, средняя сатурация 90%. То, что каждое утро пациент находится на грани необратимых изменений в организме выявить по средним значениям аппарата ИВЛ невозможно.

Для корректного определения уровня дыхательной недостаточности пациента необходимы диаграммы каждого параметра респираторной поддержки во время её проведения, а не средние значения параметров за сутки или за сеанс дыхательной терапии.

6. «Аппарат ИВЛ c увлажнителем?»
Сухость в дыхательных путях пациента — часто встречающийся побочный эффект искусственной вентиляции лёгких. Лёгкость решения этой проблемы при помощи увлажнителя аппарата ИВЛ скрывает очередное заблуждение про ИВЛ. Минутный дыхательный объём пациента может снизиться на 20% при использовании увлажнителя. Меняется чувствительность триггеров вдоха/выдоха. Эффективные настройки аппарата ИВЛ с увлажнителем и без увлажнителя разные! Особенно актуальна проблема увлажнения дыхательной смеси для детей с объёмом вдоха менее 100 мл. Выяснить, что происходит с пациентом при подключении увлажнителя можно только при выполнении мониторинга данных респираторной поддержки.

Возможным решением проблемы влажности воздуха при проведении искусственной вентиляции лёгких является использование бытового увлажнителя с достаточной производительностью в помещении, где располагается пациент.

7. «Лекарственные препараты и ИВЛ!»
Лекарства пациентам с нейромышечными заболеваниями назначает врач-невролог, а настройки параметров аппарата ИВЛ подбирает врач-реаниматолог. Казалось бы, что можно возразить? Но опыт показывает, что некоторые совершенно обоснованные препараты назначаемые неврологами имеют побочный эффект угнетения дыхательной активности организма и/или негативно влияют на сосудистый тонус. Клинические испытания приёма пациентами ряда лекарственных препаратов при проведении ИВЛ показали, что эффективность респираторной поддержки существенно меняется. Как правило, проблема поправима: необходимо изменить настройки параметров аппарата ИВЛ после проведения мониторинга дыхания пациента и консультации врача-реаниматолога. Рекомендуется при смене схемы лекарственной терапии обязательно выяснить возможные последствия этого на эффективность респираторной поддержки. Зачем оплачивать и респираторную поддержку, и лекарственные препараты, если они совместно дают отрицательный результат?

8. «Зачем пульсоксиметр?»
В медицинской практике процентное содержание кислорода в крови (термин — «сатурация») используется врачами для оценки степени дыхательной недостаточности. Уровень сатурации более 95% считается физиологической нормой. Если уровень сатурации, ниже 85% — пациенту жизненно необходима респираторная поддержка (аппарат ИВЛ, кислородный концентратор). У пациентов с нейромышечными заболеваниями сатурация снижается постепенно, иногда в течение недель и месяцев, и своевременно «заметить» ухудшение состояния организма без регулярного контроля сатурации очень сложно. К сожалению, часто встречаются случаи, когда пациенты не контролируют уровень сатурации в своём организме, и только при осмотре врача выясняется, что время для коррекции настроек аппарата ИВЛ или настроек кислородного концентратора упущено!

Домашний пульсоксиметр в течение одной минуты позволит пациенту определить уровень сатурации и своевременно предпринять меры для улучшения снабжения организма кислородом. Для детей с нейромышечными заболеваниями (спинальная амиотрофия, болезнь Верднига-Гоффмана) проведение контроля сатурации обязательно, поскольку ребёнок не в состоянии объяснить родителям изменения в своём самочувствии.

9. «Ну, пожалуйста, будьте внимательны к себе!»
Искусственная вентиляция лёгких — метод непростой и может вызывать не только положительные эффекты. При всём уважении к профессиональным качествам неврологов, пульмонологов и сомнологов более результативным является дополнительное привлечение к решению вопросов дыхательной недостаточности реаниматологов.

«Клиника БС» оказывает услуги по проведению искусственной вентиляции лёгких в домашних условиях на основании государственной лицензии. А доктора, к которым Вы обращаетесь, имеют лицензию на такой вид медицинской помощи?

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *