Ошибки при ИВЛ

В настоящее время все большее количество врачей прибегает к методу искусственной вентиляции лёгких за пределами реанимационных отделений стационаров. Спинальная амиотрофия, боковой амиотрофический склероз, хроническая обструктивная болезнь лёгких — это примеры заболеваний, при которых пациенту необходима постоянная респираторная поддержка. Практика применения ИВЛ на дому идёт путём проб и ошибок, многих из которых можно было бы избежать. Вот список самых распространенных заблуждений, с которыми приходится сталкиваться специалистам. Он составлен на основании многолетнего опыта врачей «Клиники БС».

1. «Что может быть сложного в вентиляции через маску?»
Казалось бы, достаточно подобрать маску, включить аппарат ИВЛ — и всё! А что дальше? Главной ошибкой является уверенность в том, что этого достаточно, и состояние пациента стабилизируется! Неинвазивная искусственная вентиляция лёгких бесполезна в тех случаях, если:
• дыхательный объём, индивидуальный для каждого пациента, не обеспечен соответствующими настройками параметров аппарата ИВЛ;
• время вентиляции не соответствует состоянию пациента, респираторная поддержка не регулярна;
• не проводился анализ данных аппарата ИВЛ для мониторинга параметров каждого вдоха/выдоха пациента.
Например, иначе невозможно определить, происходит ли во время сна пациента утечка воздуха через маску.

2. «Какой аппарат ИВЛ выбрать?»
Тест-драйв — обычное действие покупателя автомобиля. Но это очень редко происходит в случае применения аппарата ИВЛ. Рекомендации врача и стоимость — вот основания для принятия пациентом решения. Хватило ли у Вас терпения прочитать пункт 1 до конца? А может, арендовать аппарат ИВЛ в «Клинике БС» на 10 дней и убедиться в эффективности его использования? А также выявить индивидуальные особенности пациента при проведении искусственной вентиляции лёгких.

Модификации аппаратов ИВЛ фирм «Weinmann», «Breas», «Respironics» во многом похожи по своим возможностям, но без проведения пробных сеансов вентиляции в течение нескольких дней невозможно правильно подобрать аппарат. Существуют различия в способах настройки параметров вентиляции и, главное, необходимо учитывать индивидуальные особенности пациента.

Сравните: аппарат «Ventimotion» создаёт давление в дыхательных путях до 40 hPa, а «Vivo-30» до 30 hPa. Количество ступеней настройки чувствительности триггеров вдоха/выдоха у аппаратов тоже разные. Необходимо до приобретения аппарата выяснить, какие параметры аппарата ИВЛ подходят конкретному пациенту! Не говоря уже о типовых случаях «некомфортности» для пациента респираторной поддержки, хотя дополнительные настройки разных аппаратов ИВЛ позволяют решить и эту проблему.

И, конечно, нередко пациенты упускают из поля зрения следующие вопросы:
• контролируемый аппаратом ИВЛ минимальный дыхательный объём одного вдоха/выдоха (особенно важно для детей до 10-ти лет);
• анализ соотношения ежедневного времени вентиляции с ресурсом турбины аппарата;
• время до обязательного технического обслуживания и время замены воздушных фильтров;
• возможность предоставления пациенту резервного аппарата на время проведения технического обслуживания или ремонта.

3. «Пример ошибки при выборе аппарата ИВЛ!»
Ребенку 6-ти лет правильно подобрали настройки аппарата «VentiLogic LS», обеспечив эффективную респираторную поддержку, при которой параметры дыхания пациента соответствовали физиологической норме (см. таблицу ниже). Попытка проведения респираторной поддержки аппаратом «Ventimotion 2» с настройками, как у «VentiLogic LS», привела к плохим результатам. Эффективность вентиляции упала более чем в 10 (!) раз, и респираторная поддержка оказалась бессмысленной. И дело тут не в качестве аппарата «Ventimotion 2». В технических характеристиках этого прибора указаны условия его использования при дыхательном объёме одного вдоха пациента более 160 мл, но, очевидно, не все врачи и, тем более, пациенты это знают.

4. «Как часто проводить мониторинг?»
Для эффективной респираторной поддержки нужно таким образом настроить аппарат ИВЛ, чтобы минутный объём дыхания пациента соответствовал его физиологической норме, и не было бы существенных отклонений по количеству вдохов/выдохов пациента за одну минуту. Проследить за прогрессированием заболевания во времени при периодических осмотрах врача достаточно сложно. Но при регулярном мониторинге параметров респираторной поддержки, хранящихся в памяти аппарата ИВЛ, характер изменения, например, объёма одного вдоха, позволит врачу объективно оценить, как изменилось состояние пациента за прошедшее время. Регулярный мониторинг является основанием для своевременной коррекции настроек аппарата ИВЛ в зависимости от состояния пациента, не допуская ситуацию, когда дыхательная недостаточность приведёт к общему ухудшению состояния пациента. В клинической практике врачей «Клиники БС» встречались случаи, когда данные мониторинга аппарата ИВЛ показывали начало развития пневмонии, что позволяло своевременно принимать меры для её лечения. Регулярный мониторинг записей аппарата ИВЛ — важная составляющая терапии дыхательной недостаточности.

Распространенной является точка зрения, что для оценки эффективности респираторной поддержки достаточно информации на дисплее аппарата ИВЛ. Врачи «Клиники БС» установили, что значение параметра «объём вдоха/выдоха» вычисляется алгоритмом аппарата ИВЛ как площадь под кривой дыхания, а на дисплее отображается только максимальное значение параметра за время вдоха/выдоха. По сравнению с информацией на дисплее, фактические значения могут быть ниже в 2-3 раза.

5. «На каком аппарате ИВЛ проводить мониторинг?»

Степень детализации протокола записи параметров респираторной поддержки в память аппарата ИВЛ и возможности программы обработки данных имеют принципиальное значение. Аппараты модели «Ventimotion 2» сохраняют в течение 10-ти часов дыхательной терапии все параметры каждого (!) вдоха/выдоха (объём вдоха/выдоха, частоту дыхания, информацию о том, что вдох/выдох является самостоятельным (вдох/выдох пациента) или принудительным (вдох/выдох, навязываемый пациенту аппаратом ИВЛ)). Более ранняя информация (за 40 дней до проведения мониторинга) хранится в агрегированном виде — средние значения перечисленных выше параметров за каждые сутки респираторной поддержки.

При нейромышечных заболеваниях характерным случаем, подтверждённым проводимой во время респираторной поддержки суточной пульсоксиметрей, является постепенное снижение дыхательного объёма пациента от вечера к утру. Клинические данные: минутный объём дыхания пациента с 5 литров от момента засыпания снижается до 1,5 литра к моменту его пробуждения. Уровень сатурации падает с 95% до 85%. Снижение уровня сатурации ниже 90% считается критическим для состояния пациента! А в среднем за ночь, какие параметры терапии для этого пациента будут зафиксированы? Правильно — вроде ничего страшного: средний же минутный дыхательный объём 3,25 литра, средняя сатурация 90%. То, что каждое утро пациент находится на грани необратимых изменений в организме выявить по средним значениям аппарата ИВЛ невозможно!

Для корректного определения уровня дыхательной недостаточности пациента необходимы диаграммы каждого параметра респираторной поддержки во время её проведения, а не средние значения параметров за сутки или за сеанс дыхательной терапии.

6. «Аппарат ИВЛ с увлажнителем?»
Одним из часто встречающихся побочных эффектов искусственной вентиляции легких является сухость в дыхательных путях пациента. Очередное заблуждение про ИВЛ — простое решение проблемы при помощи увлажнителя аппарата ИВЛ. С подключением увлажнителя минутный дыхательный объём пациента может снизиться на 20%. Чувствительность триггеров вдоха-выдоха также меняется. Эффективные настройки аппарата ИВЛ с увлажнителем и без него отличаются!. Особенно важно контролировать увлажнение дыхательной смеси для детей с объёмом вдоха менее 100 мл. Выяснить, что происходит с пациентом при проведении ИВЛ с увлажнителем, можно только выполняя мониторинг данных респираторной поддержки.

При недостаточной влажности воздуха в помещении, где пациенту проводится искусственная вентиляция лёгких, можно воспользоваться обычным бытовым увлажнителем с достаточной производительностью.

7. «Лекарственные препараты и ИВЛ!»
Пациентам с нейромышечными заболеваниями лекарства назначаются врачом-неврологом, а настройки параметров аппарата ИВЛ подбираются врачом-реаниматологом. Казалось бы, что нет никаких противоречий. Практика же показывает, что некоторые совершенно обоснованные препараты назначаемые неврологами имеют побочный эффект угнетения дыхательной активности организма и/или негативно влияют на сосудистый тонус. Клинические исследования приёма пациентами некоторых лекарственных препаратов при проведении ИВЛ показали, что эффективность респираторной поддержки существенно меняется. Как правило, проблема решается просто: нужно изменить настройки параметров аппарата ИВЛ после проведения мониторинга дыхания пациента и консультации врача-реаниматолога. Рекомендуется также при смене схемы приёма лекарственных препаратов обязательно выяснить возможное влияние этого на эффективность респираторной поддержки. Стоит ли применять и респираторную поддержку, и лекарственные препараты, если они совместно дают отрицательный результат?

8. «Для чего нужен пульсоксиметр?»
Процентное содержание кислорода в крови (термин — «сатурация») используется врачами для оценки степени дыхательной недостаточности организма пациента. Физиологической нормой считается уровень сатурации более 95%. Если уровень сатурации ниже 85% — пациенту жизненно необходима респираторная поддержка (аппарат ИВЛ, кислородный концентратор). При нейромышечных заболеваниях у пациента сатурация снижается постепенно, в течение недель и месяцев, и отследить ухудшение состояния больного без регулярного контроля сатурации бывает крайне трудно. К сожалению, часто сами пациенты не контролируют уровень сатурации, и только при осмотре врача выясняется, что время для коррекции настроек аппарата ИВЛ или настроек кислородного концентратора упущено!

Пульсоксиметр в течение одной минуты позволяет пациенту определить уровень сатурации и своевременно принять меры для улучшения снабжения организма кислородом. Проведение контроля сатурации особенно необходимо для детей с нейромышечными заболеваниями (спинальная амиотрофия, болезнь Верднига-Гоффмана), поскольку ребёнок не в состоянии объяснить родителям изменения в своём самочувствии.

9. «Будьте, пожалуйста, внимательны к себе!»
Искусственная вентиляция лёгких — метод непростой и может приводить не только к положительным результатам. Для получения более стойкого положительного эффекта лечения дыхательной недостаточности к работе неврологов, пульмонологов и сомнологов рационально дополнительно привлекать реаниматологов.

«Клиника БС» оказывает услуги по проведению искусственной вентиляции лёгких в домашних условиях на основании государственной лицензии. Пациентам всегда следует убедиться в том, что доктора, к которым они обращаются за консультацией, имеют лицензию на этот вид медицинской помощи.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *