Заблуждения про ИВЛ

Заболевания, при которых пациенту необходима постоянная респираторная поддержка:

  • боковой амиотрофический склероз (БАС, болезнь мотонейрона);
  • спинальная амиотрофия I-го типа (СМА, болезнь Верднига-Гоффмана);
  • спинальная амиотрофия II-го типа;
  • миопатия Дюшена;
  • хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ);
  • сонное апноэ.

Практика применения ИВЛ на дому идёт путём проб и ошибок, многих из которых можно избежать. На основании многолетнего опыта «Клиники БС» приводим типичные заблуждения, с которыми приходится сталкиваться:

1. «Чего там такого сложного в вентиляции лёгких через маску?»
Подобрать маску, включить аппарат ИВЛ и состояние пациента стабилизируется? Неинвазивная искусственная вентиляция лёгких бесполезна, если:

  • настройки аппарата ИВЛ не обеспечивают индивидуальный для каждого пациента необходимый и достаточный дыхательный объём;
  • ежедневное (!) время вентиляции не соответствует степени прогрессирования заболевания;
  • анализ данных аппарата ИВЛ о параметрах каждого вдоха/выдоха пациента не подтверждает эффективность респираторной поддержки;
  • содержание кислорода в крови пациента (сатурация) во время респираторной поддержки ниже 90%.

2. «Какой аппарат ИВЛ выбрать?»
Тест-драйв — очевидное действие при покупке автомобиля. Но это крайне редко происходит в случае использования аппарата ИВЛ. Рекомендации врача и стоимость — вот основания для принятия решения. А у Вас хватило терпения прочитать пункт 1? Может, всё-таки арендовать аппарат ИВЛ и клинически подтвердить эффективность его использования? Выявить индивидуальные особенности пациента при проведении искусственной вентиляции лёгких.
Модельные ряды аппаратов ИВЛ фирм «Weinmann», «Breas», «Respironics» во многом совпадают по своим возможностям, но различия в способах настройки параметров вентиляции не позволяют правильно подобрать аппарат без проведения пробных сеансов вентиляции в течение нескольких дней.
Нередко упускаются из поля зрения пациента следующие вопросы:

  • контролируемый аппаратом ИВЛ минимальный дыхательный объём вдоха/выдоха (особенно важно для детей до 10-ти лет);
  • анализ соотношения ежедневного времени вентиляции с ресурсом турбины аппарата;
  • время до обязательного технического обслуживания и время замены воздушных фильтров;
  • возможность предоставления продавцом оборудования запасного аппарата на время проведения технического обслуживания или ремонта аппарата пациента.

Пример ошибки при выборе аппарата ИВЛ:
Для пациента 5-ти лет настройки аппарата «VentiLogic LS» обеспечили эффективную респираторную поддержку, при которой параметры дыхания соответствовали физиологической норме. Попытка проведения респираторной поддержки аппаратом «Ventimotion 2» с такими же настройками, как у «VentiLogic LS», привела к плачевному результату. Эффективность упала более чем в 10 (!) раз, и респираторная поддержка оказалась бессмысленной. И дело не в том, что аппарат «Ventimotion 2» плохой. В его технических характеристиках указаны условия использования аппарата при дыхательном объёме одного вдоха пациента более 160 мл, а у детей до 5-ти лет объём вдоха не превышает 100 мл.

3. «Как часто проводить мониторинг?»
Эффективная респираторная поддержка обеспечивается такими настройками аппарата ИВЛ, при которых минутный объём дыхания пациента соответствует его физиологической норме, и нет существенных отклонений по количеству вдохов/выдохов пациента за одну минуту. Оценить степень прогрессирования нейромышечного заболевания во времени при периодических осмотрах врача достаточно сложно. Но если регулярно проводить мониторинг параметров респираторной поддержки, хранящихся в памяти аппарата ИВЛ, то характер изменений, например, объёма одного вдоха, позволит врачу объективно оценить, как изменилось состояние пациента за прошедшее время. Мониторинг является основанием для своевременной коррекции настроек аппарата ИВЛ в зависимости от состояния пациента, предваряя ситуацию, когда дыхательная недостаточность приведёт к общему ухудшению самочувствия. В клинической практике врачей «Клиники БС» встречались случаи, когда по данным мониторинга аппарата ИВЛ диагностировалось начало развития пневмонии, что позволяло своевременно принимать меры для её лечения. Регулярный мониторинг записей аппарата ИВЛ — важная составляющая терапии дыхательной недостаточности.

Часто встречается точка зрения, что для оценки эффективности респираторной поддержки достаточно информации, отображаемой на дисплее аппарата ИВЛ. Врачами «Клиники БС» много лет назад установлено, что значение параметра «объём вдоха/выдоха» вычисляется алгоритмом аппарата ИВЛ как площадь под кривой дыхания, а на дисплее отображается только максимальное значение параметра за время вдоха/выдоха. Фактические значения дыхательного объёма могут быть ниже в 2-3 раза по сравнению с информацией на дисплее аппарата ИВЛ.

4. «На каком аппарате ИВЛ проводить мониторинг?»

Степень детализации протокола записи параметров респираторной поддержки в память аппарата ИВЛ и возможности программы обработки данных имеют принципиальное значение. Аппараты модели «Ventimotion 2» сохраняют в течение 10-ти часов дыхательной терапии все параметры каждого (!) вдоха/выдоха (объём вдоха/выдоха, частоту дыхания, информацию о том, что вдох/выдох является самостоятельным (вдох/выдох пациента) или принудительным (вдох/выдох, навязываемый пациенту аппаратом ИВЛ)). Более ранняя информация (за 40 дней до проведения мониторинга) хранится в агрегированном виде — средние значения перечисленных выше параметров за каждые сутки респираторной поддержки.

При нейромышечных заболеваниях характерным случаем, подтверждённым проводимой во время респираторной поддержки суточной пульсоксиметрией, является постепенное снижение дыхательного объёма пациента во время сна. Клинические данные: минутный объём дыхания пациента с 5 литров от момента засыпания снизился до 1,5 литра к моменту его пробуждения. Уровень сатурации вечером - 95%, утром - 85%. Снижение уровня сатурации ниже 90% считается критическим для состояния пациента! А какие в среднем за ночь параметры терапии для этого пациента? Правильно — вроде ничего страшного: средний же минутный дыхательный объём 3,25 литра, средняя сатурация 90%. То, что каждое утро пациент находится на грани необратимых изменений в организме невозможно выявить по средним значениям аппарата ИВЛ.

Для корректного определения уровня дыхательной недостаточности пациента необходимы диаграммы каждого параметра респираторной поддержки во время её проведения, а не средние значения параметров за сутки или за сеанс дыхательной терапии.

5. «Аппарат ИВЛ c увлажнителем.»
Сухость в дыхательных путях пациента — часто встречающийся побочный эффект искусственной вентиляции лёгких. Решение этой проблемы при помощи увлажнителя скрывает очередное заблуждение про ИВЛ. Минутный дыхательный объём пациента может снизиться на 20% при использовании увлажнителя. Меняется чувствительность триггеров вдоха/выдоха. Эффективные настройки аппарата ИВЛ с увлажнителем и без увлажнителя разные! Особенно актуальна проблема увлажнения дыхательной смеси для детей с объёмом вдоха менее 100 мл. Выяснить, что происходит с пациентом при подключении увлажнителя можно только при выполнении мониторинга данных респираторной поддержки.

Возможным решением проблемы влажности воздуха при проведении искусственной вентиляции лёгких является использование бытового увлажнителя с достаточной производительностью в помещении, где находится пациент.

6. «Аппарат ИВЛ c кислородным концентратором.»
Обогащение кислородом воздуха, поступающего пациенту от аппарата ИВЛ в домашних условиях, и в условиях реанимационного отделения больницы принципиально отличаются. Давление кислорода в магистрали стационара позволяет подключать кислород в контур или маску. Для бытового кислородного концентратора это невозможно! В домашних условиях кислородный концентратор можно применять только с аппаратами ИВЛ, имеющими кислородный вход низкого давления или возможность подключения кислородного модуля. Обогащение воздуха кислородом должно проводиться до повышения давления в контуре аппарата ИВЛ.

7. «Зачем откашливатель «Comfort Cough»?»
Для удаления мокроты? Или для устранения условий для её накопления в лёгких? Постоянные профилактические утренние и вечерние сеансы откашливания прибором «Comfort Cough» удаляют влагу из лёгких в виде водяных паров, предотвращая её накопление. Удаление откашливателем обильной мокроты свидетельствует о «запущенности» состояния пациента.

8. «Лекарственные препараты и ИВЛ!»
Лекарства пациентам с нейромышечными заболеваниями назначает врач-невролог, а настройки параметров аппарата ИВЛ подбирает врач-реаниматолог. Казалось бы, что можно возразить? Но опыт показывает, что некоторые совершенно обоснованные препараты назначаемые неврологами имеют побочный эффект угнетения дыхательной активности организма и/или негативно влияют на сосудистый тонус. Клинические испытания приёма пациентами ряда лекарственных препаратов при проведении ИВЛ показали, что эффективность респираторной поддержки существенно меняется. Как правило, проблема поправима: необходимо изменить настройки параметров аппарата ИВЛ после проведения мониторинга дыхания пациента и консультации врача-реаниматолога. Рекомендуется при смене схемы лекарственной терапии обязательно выяснить возможные последствия этого на эффективность респираторной поддержки. Зачем оплачивать и респираторную поддержку, и лекарственные препараты, если они совместно дают отрицательный результат?

9. «Зачем пульсоксиметр?»
В медицинской практике процентное содержание кислорода в крови (термин — «сатурация») используется врачами для оценки степени дыхательной недостаточности. Уровень сатурации более 95% считается физиологической нормой. Если уровень сатурации, ниже 85% — пациенту жизненно необходима респираторная поддержка (аппарат ИВЛ, кислородный концентратор). У пациентов с нейромышечными заболеваниями сатурация снижается постепенно, иногда в течение недель и месяцев, и своевременно «заметить» ухудшение состояния организма без регулярного контроля сатурации очень сложно. К сожалению, часто встречаются случаи, когда пациенты не контролируют уровень сатурации в своём организме, и только при осмотре врача выясняется, что время для коррекции настроек аппарата ИВЛ или настроек кислородного концентратора упущено!

Домашний пульсоксиметр в течение одной минуты позволит пациенту определить уровень сатурации и своевременно предпринять меры для улучшения снабжения организма кислородом. Для детей с нейромышечными заболеваниями (спинальная амиотрофия, болезнь Верднига-Гоффмана) проведение контроля сатурации обязательно, поскольку ребёнок не в состоянии объяснить родителям изменения в своём самочувствии.

«Ну, пожалуйста, будьте внимательны к себе!»
Искусственная вентиляция лёгких — метод непростой и может вызывать не только положительные эффекты. При всём уважении к профессиональным качествам неврологов, пульмонологов и сомнологов более результативным является дополнительное привлечение к решению вопросов дыхательной недостаточности реаниматологов.

«Клиника БС» оказывает услуги по проведению искусственной вентиляции лёгких в домашних условиях на основании государственной лицензии. А доктора, к которым Вы обращаетесь, имеют лицензию на такой вид медицинской помощи?