Сатурация во время ночного сна у пациента 63-х лет подтвердила диагноз боковой амиотрофический склероз (пояснично-крестцовая форма). Характерные нарушения дыхания. Тяжесть состояния пациента обусловлена течением основного заболевания, компенсированной смешанной дыхательной недостаточностью. Учитывая снижение сатурации во время сна, плохое качество сна, усталость по утрам, пациенту проводится неинвазивная искусственная вентиляция лёгких аппаратом «VentiMotion 2» (носоротовая маска «Mirage Quattro L»), преимущественно в ночное время.
В результате подбора эффективных настроек аппарата ИВЛ удалось компенсировать нарушения дыхания пациента и существенно улучшить самочувствие. Мониторинг респираторной поддержки подтвердил достижение минутного дыхательного объёма, соответствующего физиологической норме. Однако через пять месяцев дыхательной терапии состояние пациента ухудшилось. При этом данные мониторинга аппарата ИВЛ не отражали заметных изменений в уровне дыхательной недостаточности. В целях уточнения причин происходящего пациенту провели суточную пульсоксиметрию совместно с респираторной поддержкой аппаратом ИВЛ.
Анализ клинической картины уровня сатурации пациента во время сна выявил, что каждые 2-3 часа происходит постепенное снижение уровня сатурации до критических значений (менее 85%) и в результате частота сердечных сокращений скачкообразно возрастает (приступ тахикардии). Повышается частота дыхания, и организм пациента пытается «компенсировать» нарушения дыхания. Ниже приведён фрагмент отчёта пишущего пульсоксиметра, иллюстрирующий происходящее. Красная линия — уровень сатурации, синяя — частота сердечных сокращений.
Выполненная реаниматологами «Клиники БС» коррекция уровня чувствительности триггеров и параметров кривой дыхания аппарата ИВЛ изменила клиническую картину следующим образом:
Падение уровня сатурации ниже критических значений удалось избежать. На втором этапе подбора эффективных индивидуальных настроек параметров аппарата ИВЛ удалось добиться следующего результата:
Эпизодических случаев падения сатурации во время сна не зафиксировано. Состояние пациента значительно улучшилось.
Данный случай из практики врачей-реаниматологов «Клиники БС» подтверждает целесообразность проведения дополнительного исследования индивидуальных особенностей дыхательной недостаточности пациентов с нейромышечными заболеваниями (боковой амиотрофический склероз, спинальная амиотрофия) при помощи пишущего пульсоксиметра во время респираторной поддержки пациента аппаратом ИВЛ.
Да или Нет!
Фрагмент пульсоксиметрии, приведенный ниже демонстрирует происходящее с уровнем сатурации пациента (диагноз - боковой амиотрофический склероз) во время сна:
Критическое снижение уровня сатурации зафиксировано, как только пациент решил «отдохнуть» от аппарата ИВЛ. Уровень сатурации восстановился только после возобновления респираторной поддержки. Степень прогрессирования заболевания непосредственно связана с частотой и продолжительностью эпизодов снижения уровня сатурации ниже физиологической нормы. Пациент по результатам совместного проведения суточной пульсоксиметрии и мониторинга респираторной поддержки должен «увидеть» своё состояние, и понимать в какой степени, он зависим от респираторной поддержки. То есть принять решение: «Да» или «Нет».
Поздно!
При осмотре: ухудшение самочувствия, острая дыхательная недостаточность, бульбарные расстройства, нарушения речи, но при этом самостоятельно передвигается, выходит на улицу! При диагнозе БАС суточная пульсоксиметрия, выполненная за три месяца до обращения в «Клинику БС» не показала существенного снижения уровня сатурации и от респираторной поддержки в виде неинвазивной искусственной вентиляции лёгких пациент отказался. Сеанс неинвазивной ИВЛ на максимально приемлемых пациентом уровнях давления вдоха привели к незначительному повышению сатурации:
Состояние пациента немного улучшилось, но иного выхода, кроме экстренной госпитализации для наложения трахеостомы и проведения реанимационных действий в условиях стационара для стабилизации его состояния не было. Пациент и родственники «задумались». Летальный исход наступил через 5-ть часов. Поздно.
Мониторинг + Пульсоксиметрия
Индивидуальные особенности состояния пациента во время проведения респираторной поддержки не всегда удаётся выявить по данным пульсоксиметрии. За время двухчасового сна пациента с диагнозом боковой амиотрофический склероз уровень сатурации не снижался ниже 96%, однако, анализ диаграмм параметров дыхания показал, что минутный дыхательный объём в разных положениях пациента оставался неизменным, но при разных параметрах дыхания. В положении «лёжа на спине» при объёме вдоха/выдоха 700 мл и частоте дыхания 18 раз в минуту, а в положении «лёжа на левом боку» при объёме вдоха/выдоха 490 мл и частоте дыхания 32 раза в минуту. Если в первом случае параметры дыхания соответствуют физиологической норме, то во втором случае частота дыхания превышает физиологическую норму почти в два раза!
Эффективность респираторной поддержки пациента необходимо оценивать совместным анализом данных пульсоксиметрии и данных мониторинга параметров дыхания, записанных в памяти аппарата ИВЛ.