Инвазивная искусственная вентиляция лёгких

Для проведения инвазивной искусственной вентиляции лёгких в дыхательные пути больного вводят трахеостому. Этим методом пользуются в том случае, если масочная ИВЛ недостаточно эффективна. Например, если пациент не в состоянии глотать накапливающуюся во рту слюну самостоятельно (бульбарные расстройства) или если расстройства дыхания принимают угрожающий характер для жизни пациента. Инвазивная вентиляция лёгких рекомендована пациентам с нейромышечными заболеваниями: спинальная амиотрофия, хроническая обструктивная болезнь лёгких, боковой амиотрофический склероз.

Проведение инвазивной искусственной вентиляции лёгких на дому — сопряжено со многими трудностями. Главная проблема, которая встает перед пациентами при переходе на инвазивную ИВЛ — выбор аппарата ИВЛ. Некоторые модели подходят лишь для кратковременного (4-5 часов в сутки) использования в идеальных условиях (отсутствие большого количества мокроты, равномерный ритм дыхания). Другие модели, более дорогие, используются в реанимационных отделениях стационаров, они обеспечивают круглосуточную вентиляцию и лучше приспособлены к возможным осложнениям в состоянии пациента. Например, при очевидных достоинствах аппарата «Vivo 40» при неинвазивной вентиляции лёгких конструкция клапана выдоха в инвазивной комплектации аппарата имеет недостатки. Клапан изготовлен из двух цилиндров, меньший из них «ездит» в большем. Между цилиндрами есть мелкие отверстия, через которые проходит воздух. Но если у пациента присутствуют бульбарные расстройства, эти отверстия легко могут быть заблокированы мокротой!

Для решения всего спектра задач инвазивной ИВЛ существуют полноценные реанимационные аппараты, такие как «Vela» и «Puritan Bennett 560». Ресурс турбин у аппаратов, а также вес и размеры сильно различаются. У аппарата «Vela» ресурс составляет 45.000 часов, а у «Puritan Bennett 560» 15.000 часов. Аппарат «Puritan Bennett 560» существенно легче и поэтому предпочтительнее аппарата «Vela» для проведения ИВЛ, когда пациент может передвигаться в инвалидной коляске. Если предполагается эпизодическое использование аппарата (до 8-ми часов в сутки), то эффективен аппарат «Ventilogic LS» в инвазивной комплектации.

Не последнее место при выборе аппарата имеет реализация в нём возможности обогащения дыхательной смеси кислородом. У одних аппаратов есть только вход кислорода высокого давления (магистральный кислород стационара), а к другим есть возможность подключить бытовой кислородный концентратор. Подача кислорода в дыхательный контур аппарата ИВЛ позволяет решить вопрос обогащения воздуха, но имеет сложности при подборе эффективных настроек.

Кроме непосредственно аппарата для дыхания, необходимы также устройства для откашливания, отсасывания мокроты, иногда — кислородный концентратор. Один из самых необходимых приборов — откашливатель. Этот прибор необходим для пациентов с нейромышечными заболеваниями (боковой амиотрофический склероз, спинальная амиотрофия I-го и II-го типа), поскольку имитирует естественный кашлевой механизм, который у них нарушен. Откашливатель присоединяют непосредственно к трахеостоме. Необходимо помнить, что использование откашливателя противопоказано пациентам с хронической обструктивной болезнью лёгких, поскольку имитация кашля может усилить у них закрытие бронхов на выдохе из-за присущей этому заболеванию слабости стенок бронхов.

Обслуживающему пациента на инвазивной ИВЛ персоналу необходимы навыки санации трахеи, ухода за трахеостомической трубкой, часто — кормления через желудочный зонд. В настоящее время многие медицинские компании предлагают услуги сиделок и медицинских сестер, но этот персонал часто нуждается в дополнительном инструктаже. Родственники пациентов, находящихся на домашней инвазивной ИВЛ, вынуждены регулярно приобретать дыхательные фильтры, санационные катетеры, средства ухода. Список необходимых расходных материалов для ИВЛ, которые можно приобрести в «Клинике БС» приведён на странице сайта «Уход за больными».

Реаниматологи «Клиники БС» имеют опыт проведения ИВЛ более чем у 3.000 пациентов в условиях реанимационного отделения. Более тридцати пациентов на инвазивной искусственной вентиляции лёгких находились на попечении наших врачей в домашних условиях, что является уникальным опытом.

Консультант по ИВЛ «Клиники БС» Сергей Васильевич Царенко является автором популярного руководства для врачей «Практический курс ИВЛ».

Дорога домой

1. Перевести пациента, находящегося на инвазивной искусственной вентиляции лёгких из лечебного стационара в домашние условия возможно только с согласия руководства лечебного учреждения. Существует прецедент, когда из одной российской больницы муж забрал жену домой только по решению суда спустя 10 месяцев. Подобные случаи происходят и в некоторых лечебных учреждениях Москвы.

2. Поскольку трахеостома и гастростояма являются инвазивными устройствами, время на «привыкание» к ним организма пациента может составлять 5-7 дней. Если за это время не произошло никаких осложнений, то возможность переезда пациента домой становится реальной.

3. Искусственную вентиляцию лёгких пациенту следует проводить на «домашнем» аппарате ИВЛ не менее 3-5 дней в условиях реанимационного отделения под контролем медперсонала. Это связано с тем, что особенности конструкции и настроек разных моделей аппаратов ИВЛ требуют индивидуального подбора параметров респираторной поддержки, обеспечивающих целевые показатели дыхания пациента. Перевод пациента с больничного на «домашний» аппарат может иметь негативные последствия, которые иногда проявляются только через несколько дней.

4. Необходимо обеспечивать достаточный уровень кислородной поддержки пациента при помощи бытового кислородного концентратора. Магистрального кислорода стационара с его достоинствами в домашних условиях не существует! Часто в реанимационном отделении пациенту «помогают» кислородом в терапевтических целях, но в домашних условиях последствия отмены кислородной поддержки проявятся не сразу и могут привести к отрицательным для пациента последствиям. При помощи бытового концентратора можно обеспечить обогащение воздуха кислородом до 30% и не более.

5. Что произойдет, если отключить пациента от аппарата ИВЛ и/или от кислородного концентратора? Ответить на этот вопрос можно в условиях реанимационного отделения под контролем состояния пациента врачом-реаниматологом. Если сатурация пациента снижается до критических значений за время, недостаточное для приезда врачей скорой медицинской помощи к пациенту на дом, то риск летального исхода при переводе пациента в домашние условия становится критически высоким.

6. Чтобы ухаживать за пациентом на инвазивной искусственной вентиляции лёгких в домашних условиях, от родственников и обслуживающего персонала требуется определённый уровень знаний и навыков. Исходя из многолетнего опыта специалистов «Клиники БС» квалификация обслуживающего персонала должна быть проверена врачом-реаниматологом до переезда пациента в домашние условия.

7. Целесообразно проводить «переезд» во вторник или среду. Незачем сталкиваться с очевидными организационными проблемами при возможных осложнениях состояния пациента в выходные или праздничные дни.

8. Родственникам следует принимать решение о приобретении аппарата ИВЛ и, если требуется, кислородного концентратора после, как минимум, десяти дней нахождения пациента в домашних условиях без осложнений и в стабильном состоянии. Целесообразно на это время взять оборудование в аренду.

Одним из примеров «долгой» дороги домой является клинический случай, когда пациентка с диагнозом боковой амиотрофический склероз адаптировалась к домашним условиям только с третьей попытки. Исходя из удовлетворительного состояния пациентки, врачи реанимации не сочли нужным провести контрольное КТ лёгких при выписке, и уже в домашних условиях развилась острая форма пневмонии, что потребовало повторной госпитализации. Две недели спустя состояние пациентки стабилизировалось, и состоялся второй «переезд» в домашние условия. Но ошибки родственников при вводе лекарственных препаратов через гастростому привели к необходимости повторно установить гастростому в условиях стационара.

Шесть недель на переезд домой! Такая ситуация возникла из-за того, что врачи стационара не прислушивались к рекомендациям реаниматологов «Клиники БС», имеющим большой опыт в устранении подобных неточностей лечебной тактики. а родственники решали лечебные вопросы самостоятельно, не прибегая лишний раз к консультации специалистов.