Инвазивная искусственная вентиляция лёгких

Инвазивная искусственная вентиляция лёгких проводится через трахеостому, введённую в дыхательные пути больного. К инвазивной ИВЛ прибегают в случае неэффективности масочной ИВЛ при острой дыхательной недостаточности пациентов с нейромышечными заболеваниями (боковой амиотрофический склероз, хроническая обструктивная болезнь лёгких, спинальная амиотрофия). К примеру, когда больной не может самостоятельно глотать накапливающуюся во рту слюну (бульбарные расстройства) или когда расстройства дыхания имеют угрожающий жизни характер.

Инвазивная искусственная вентиляция лёгких на дому — сложная клиническая и организационная задача. Основная проблема, с которой сталкиваются пациенты при переходе на инвазивную ИВЛ — выбор аппарата ИВЛ. Некоторые модели подходят лишь для кратковременного (4-5 часов в сутки) использования в идеальных условиях (отсутствие большого количества мокроты, равномерный ритм дыхания). Более дорогие модели для реанимационных отделений стационаров обеспечивают круглосуточную вентиляцию и лучше адаптированы к возможным осложнениям состояния пациента. Например, при очевидных достоинствах аппарата «Vivo 40» при неинвазивной вентиляции лёгких конструкция клапана выдоха в инвазивной комплектации аппарата имеет недостатки. Клапан выполнен из двух цилиндров, которые «ездят» друг в друге. Воздух проходит через мелкие дырочки между цилиндрами. Всё вроде бы хорошо, но если у пациента бульбарные расстройства, легко ли заблокировать эти дырочки мокротой? Легко!

Решить все задачи инвазивной ИВЛ способны лишь полноценные реанимационные аппараты, такие как «Vela» и «Puritan Bennett 560». При выборе аппарата следует также обратить внимание на ресурс турбины аппарата (45.000 часов у первого, и 15.000 часов у второго), а также на размеры и вес («Puritan Bennett 560» предпочтителен при проведении ИВЛ, когда пациент может передвигаться в инвалидном кресле). Возможно также использование аппарата «Ventilogic LS» в инвазивной комплектации в тех случаях, когда проведение ИВЛ не является круглосуточным.

Особое внимание при выборе аппарата ИВЛ следует обратить на возможность обогащения дыхательной смеси кислородом. В некоторых аппаратах есть только вход для кислорода под высоким давлением (магистральный кислород стационара), а к другим аппаратам подключается и бытовой кислородный концентратор. Подача кислорода в дыхательный контур позволяет решить вопрос обогащения воздуха, но имеет сложности при подборе эффективных настроек аппарата ИВЛ.

Помимо собственно аппаратуры для дыхания, нужны устройства для откашливания, отсасывания мокроты, иногда — кислородный концентратор. Крайне необходимый прибор — откашливатель. Прибор имитирует естественный кашлевой механизм, нарушенный у пациентов с нейромышечными заболеваниями такими, как: спинальная амиотрофия и боковой амиотрофический склероз. Для этого откашливатель присоединяют непосредственно к трахеостоме. Заметим, что использование откашливателя противопоказано пациентам с хронической обструктивной болезнью лёгких, поскольку имитация кашля может усилить у них закрытие бронхов на выдохе из-за присущей этому заболеванию слабости стенок бронхов.

При проведении инвазивной вентиляции лёгких на дому необходимы навыки санации трахеи, ухода за трахеостомической трубкой, часто — кормления через желудочный зонд или гастростому. Несмотря на то, что в настоящее время многие медицинские компании предлагают услуги сиделок и медицинских сестер, на самом деле этот персонал часто нуждается в дополнительном инструктаже. Родственники больных, находящихся на домашней инвазивной ИВЛ, сталкиваются с проблемой регулярного приобретения дыхательных фильтров, санационных катетеров, средств ухода. Перечень расходных материалов для ИВЛ, которые можно приобрести в «Клинике БС» приведён на странице сайта «Уход за больными».

Врачи «Клиники БС» имеют опыт проведения ИВЛ в условиях реанимационного отделения более 3.000 пациентов. Уникальным является опыт ведения в домашних условиях более двадцати пяти пациентов на инвазивной искусственной вентиляции лёгких.

Консультант по ИВЛ «Клиники БС» Сергей Васильевич Царенко является автором популярного руководства для врачей «Практический курс ИВЛ».

Путь домой

1. Перевод пациента, находящегося на инвазивной искусственной вентиляции лёгких из реанимации лечебного учреждения в домашние условия возможен только при согласии руководства лечебного учреждения. В одной из больниц России муж смог забрать жену из больницы домой только по решению суда, потратив на это 10 месяцев! Аналогичные случаи встречаются и в некоторых лечебных учреждениях Москвы.

2. Трахеостома и гастростома — инвазивные устройства! После их установки время «привыкания» к ним организма пациента составляет 5-7 дней. Если осложнений за это время не произошло, то можно обсуждать возможность переезда пациента домой.

3. Пациенту необходимо проводить искусственную вентиляцию лёгких на «домашнем» аппарате ИВЛ не менее 3-5 дней в условиях реанимационного отделения под постоянным контролем врачей. Особенности конструкции и настроек разных моделей аппаратов ИВЛ требуют индивидуального подбора параметров респираторной поддержки, обеспечивающих целевые показатели дыхания пациента. «Переход» пациента с одного аппарата ИВЛ на другой может иметь временные отрицательные последствия, которые проявятся, как правило, только через несколько дней респираторной поддержки.

4. Достаточный уровень кислородной поддержки пациента (если поддержка нужна) необходимо обеспечивать бытовым кислородным концентратором. Магистрального кислорода стационара с его достоинствами в домашних условиях нет! Зачастую, в реанимационном отделении «помогают» пациенту кислородом в терапевтических целях, поэтому последствия отмены кислородной поддержки в домашних условиях проявятся не сразу и могут привести к осложнениям. Бытовой концентратор обеспечивает обогащение воздуха кислородом до 30-35% и не более.

5. А что будет, если отключить пациента от аппарата ИВЛ и/или от кислородного концентратора? Ответ на этот вопрос необходимо получить в условиях реанимации под контролем состояния пациента врачом-реаниматологом. Если сатурация артериальной крови пациента снижается до критических значений за время, которое недостаточно для вызова и приезда врачей скорой медицинской помощи на дом к пациенту, риск летального случая при переводе пациента в домашние условия недопустимо высок.

6. Уход за пациентом на инвазивной искусственной вентиляции лёгких в домашних условиях требует определённого уровня знаний и навыков родственников и обслуживающего персонала. По многолетнему опыту специалистов «Клиники БС» квалификацию обслуживающего персонала необходимо проверить врачу-реаниматологу до переезда пациента в домашние условия.

7. «Переезжать» целесообразно во вторник или среду. Зачем сталкиваться с очевидными организационными проблемами при возможных осложнениях состояния пациента в выходные или праздничные дни?

8. Решение о приобретении аппарата ИВЛ и, если требуется, кислородного концентратора родственникам следует принимать после, как минимум, десяти дней нахождения пациента в домашних условиях без осложнений и в стабильном состоянии. На это время лучше арендовать оборудование.

Примером «долгой» дороги домой является клинический случай, когда пациентка с диагнозом боковой амиотрофический склероз успешно освоилась в домашних условиях только с третьей попытки. При удовлетворительном состоянии пациентки врачи реанимации не сочли необходимым проведение контрольного КТ лёгких при выписке, и тяжёлая форма пневмонии развилась уже в домашних условиях, что потребовало повторной госпитализации. Через две недели состояние пациентки стабилизировалось, и состоялся второй «переезд» в домашние условия. Однако ошибки родственников при вводе лекарственных препаратов через гастростому привели к необходимости повторной установки гастростомы в условиях стационара.

Пациентка надежно «обосновалась» дома только через шесть недель! Указанные сложности возможны только потому, что врачи стационара «сопротивлялись» рекомендациям реаниматологов «Клиники БС», имеющих большой опыт предотвращения таких неточностей лечебной тактики, а родственники пациентки пытались решать лечебные вопросы самостоятельно, не прибегая к «лишней» консультации специалистов.