Нарушения дыхания — болезни

«Пока у больного есть дыхание, говорят, есть и надежда.» (Цицерон).

Что общего между ожирением, сонливостью, повышением артериального давления, непроизвольным мочеиспусканием, одышкой и снижением потенции? Почему, несмотря на диету и огромное количество лекарственных препаратов, с этими нарушениями не удается справиться? Немногие больные, да и не все врачи понимают, что причиной проблем столь, различных, казалось бы, этиологий, могут быть нарушения дыхания. И что, не работая с первопричиной болезни, невозможно добиться успеха в её лечении.

Нарушения дыхания во время бодрствования и во сне.

Казалось бы, что более заметны нарушения дыхания в дневное время. Однако накопленный клинический опыт показывает, что «заметность» клинических симптомов: одышки, бледности или синевы кожи, участия вспомогательных дыхательных мышц — это признак далеко зашедшего заболевания. Особенно это касается больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Нарушения дыхания нужно начинать лечить на ранней стадии заболевания, когда они могут быть выявлены инструментальным путем!

Нарушения дыхания во сне чаще всего встречаются у двух категорий больных — при сонном апноэ и при тяжелой сердечной недостаточности. Суть сонного апноэ в том, что у человека во сне возникают многократные остановки дыхания — эпизодически он перестает дышать (подробнее см. на созданном врачами «Клиники БС» сайте www.homeventilation.ru). Сонное апноэ — частый спутник ожирения, гипертонической болезни, метаболического синдрома. При тяжелой сердечной недостаточности может возникать специфический тип дыхания — чередование периодов частых глубоких вдохов с остановками дыхания. Нарушения дыхания во сне встречаются и при других заболеваниях, например, при ХОБЛ, гипотиреозе (сниженной функции щитовидной железы).

Опасность нарушений дыхания во сне в том, что развивается гипоксия — кислородное голодание, которое крайне неблагоприятно сказывается на функционировании головного мозга и сердечно-сосудистой системы. В результате усугубляется течение тех заболеваний, с которыми связаны нарушения дыхания. Возникает порочный круг.

Для диагностики нарушений дыхания используются специальные мониторы, которые в течение ночи регистрируют кривую потока воздуха через нос, насыщение крови кислородом, пульс, движения грудной клетки, электрокардиограмму, электроэнцефалограмму. Если мониторируются все перечисленные показатели, такое исследование называется полисомнографией. Для его проведения необходимо провести ночь в стационаре. Многим больным ночь, проведенная «в проводах» под постоянным наблюдением медицинского персонала, кажется тяжёлым испытанием.

К счастью, в большинстве случаев в столь сложном исследовании нет необходимости. Для скриннинга на предмет нарушений дыхания во сне достаточно компьютерной пульсоксиметрии: на палец больному надевается приборчик размером со спичечный коробок, который в течение ночи записывает насыщение крови кислородом (сатурацию) и пульс. Большое преимущество пульсоксиметрии в том, что после небольшого инструктажа больной может провести её сам в домашних условиях. Врач объясняет, как пользоваться пульсоксиметром. Больной спит с прибором ночь у себя в постели и на следующий день возвращает оборудование врачу. Проанализировав данные в памяти пульсоксиметра, опытный врач может сразу определить, если ли нарушения дыхания во сне. Для уточнения их характера он может назначить дополнительные обследования.

Диагностированные нарушения дыхания можно и нужно корригировать с использованием аппаратов ИВЛ. Наглядным примером эффективности респираторной поддержки при нарушениях дыхания во сне является следующий клинический случай: по данным оксиметрии 7-ми часового сна у пациента выявлено 262 события десатурации с пиковой низшей точкой 80%. То же обследование, проведённое с дыхательной терапией аппаратом «SomnoVent Auto S» (носоротовая маска «Mirage Quattro» S), зафиксировало за то же время только 6 кратковременных случаев десатурации, при минимальной сатурации 88%. Количество эпизодов десатурации снизилось на 98%(!). Подробную информацию можно посмотреть на странице сайта «Пульсоксиметрия + ИВЛ».

Нейромышечные заболевания у взрослых и детей.

Особо следует обратить внимание на диагностику нарушений дыхания у пациентов с нейромышечными заболеваниями: спинальная амиотрофия I типа (болезнь Верднига-Гоффмана) и спинальная амиотрофия II типа, различные миопатии, среди которых наиболее часто встречающаяся миопатия Дюшена-Беккера, боковой амиотрофический склероз (болезнь мотонейрона). Это непростая задача даже для опытного реаниматолога. Если не знать об особенностях таких больных, то долго можно пребывать в «счастливом неведении» о наличии дыхательных расстройств. Почему? Потому что в большинстве случаев первыми симптомами заболевания пациента являются или клинические признаки нехватки воздуха (одышка, цианоз и другие), или нарушения газообмена. Последние можно диагностировать при помощи пульсоксиметра, капнографа или по данным анализа артериальной крови.

Но при нейромышечных заболеваниях всё иначе! Клинические признаки дыхательной недостаточности долго не проявляются, потому что больной мало или совсем не двигается. Нет физической нагрузки на организм пациента — нет заметных признаков плохого функционирования дыхательной системы! Нарушения газообмена незаметны врачу по той же причине: нет потребности в большом количестве кислорода — не накапливается много углекислоты. Мышцы ведь практически не работают!

В этой связи практически единственным признаком нарастающих нарушений деятельности дыхательной системы является снижение жизненной ёмкости лёгких (ЖЕЛ) пациента. Для определения этого показателя используется спирометр. Больной делает максимально возможный вдох, а потом — максимально возможный выдох в мундштук спирометра. Параметры выдоха сравниваются с возрастной и половой нормой. Если ЖЕЛ составляет менее 70% от нормы — пора помогать лёгким. Как помогать? Используя аппарат ИВЛ и откашливатель. Своевременная респираторная поддержка продлевает качество и продолжительность жизни пациентам с нейромышечными заболеваниями.

Непросто с маленькими детьми, страдающими спинальной амиотрофией, особенно болезнью Верднига-Гоффмана. Инструментальные исследования функций дыхания невозможно в силу возраста. Как им объяснить, что «надо дуть» в спирометр? Что же делать? Не затягивать с респираторной поддержкой! Если ребёнок болеет трахеобронхитом или пневмонией каждые 2 месяца или чаще — значит, он плохо откашливает мокроту. Она накапливается в лёгких и служит питательной средой для микробов. Клинический опыт показывает, что родители, которые «не прячут голову в песок», а борются с болезнью, могут годами (!) сдерживать нарастание дыхательных расстройств у своего ребёнка.

Приводим список заболеваний и симптомов, при которых нарушения дыхания встречаются с вероятностью более 50%:
Ожирение 2 степени и выше
Артериальная гипертония 2 степени и выше (особенно ночная и утренняя)
Хроническая обструктивная болезнь лёгких тяжелого течения
Боковой амиотрофический склероз (болезнь мотонейрона)
Спинальная амиотрофия (Верднига-Гоффмана, Дюшена)
Сердечная недостаточность 2 степени и выше
Пиквикский синдром
Гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы)
Храп и остановки дыхания во сне с последующими всхрапываниями
Учащенное ночное мочеиспускание (>2 раз за ночь)
Затрудненное дыхание, одышка или приступы удушья в ночное время
Ночная потливость
Частые пробуждения и не освежающий сон
Разбитость по утрам
Утренние головные боли
Выраженная дневная сонливость
Гастроэзофагальный рефлюкс (отрыжка) в ночное время

Наличие перечисленных признаков является показанием к проведению компьютерной пульсоксиметрии и пробного сеанса респираторной поддержки дыхания пациента аппаратом ИВЛ.

Оценка дыхательной недостаточности пациента

1. Сеанс суточной (24 часа) пульсоксиметрии без респираторной поддержки с обязательным ведением протокола состояния пациента (во время сна (!), во время бодрствования, в положениях пациента «сидя», «лёжа на спине», «лёжа на правом боку», «лёжа на левом боку»);

2. Респираторная поддержка пациента сеансами продолжительностью не менее чем по 20 минут согласно протокола его состояния (см. п.1). Общее время респираторной поддержки минимально необходимое для оценки дыхательной недостаточности пациента —10-12 часов;

3. Мониторинг данных аппарата ИВЛ о параметрах респираторной поддержки после 2-3 сеансов вентиляции лёгких для возможной коррекции настроек аппарата ИВЛ;

4. Сеансы пульсоксиметрии совместно с сеансами респираторной поддержки при разных состояниях пациента. Наиболее информативным является проведение обследования во время ночного сна пациента;

5. Медицинское заключение на основании совместного анализа данных суточной пульсоксиметрии и данных аппарата ИВЛ о параметрах дыхания пациента.

При использовании аппарата «VentiLogic LS» возможна дистанционная оценка дыхательной недостаточности пациента (данные с аппарата ИВЛ передаются в «Клинику БС» по интернету).

Расходы на оценку дыхательной недостаточности

• аренда пишущего пульсоксиметра — 200 рублей за сутки;
• аренда аппарата ИВЛ «VentiMotion-2» — 900 рублей за сутки;
• аренда аппарата ИВЛ «VentiLogic LS» — 1.500 рублей за сутки;
• анализ данных пишущего пульсоксиметра — 1.700 рублей;
• мониторинг данных аппарата ИВЛ — 3.500 рублей.

Продолжительность проведения оценки дыхательной недостаточности зависит от степени комфортности и переносимости пациентом масочной искусственной вентиляции лёгких. Клиническая практика: 10 часов за один день — быстро, до 10-ти дней по мере привыкания пациента к респираторной поддержке — медленно.