Нарушения дыхания — болезни

Есть ли какая-либо связь между ожирением, сонливостью, повышением артериального давления, непроизвольным мочеиспусканием, одышкой и снижением потенции пациента? Почему с этими нарушениями не удается справиться, несмотря на соблюдение диеты и существование огромного количества лекарственных препаратов? Немногие больные, да и не все врачи знают, что причиной столь различных проблем со здоровьем могут быть нарушения дыхания. А добиться успеха в лечении невозможно без устранения её первопричины.

«Пока у больного есть дыхание, говорят, есть и надежда.» (Цицерон).

Нарушения дыхания во время бодрствования и во сне.

Казалось бы, что нарушения дыхания более заметны в дневное время. Но клинический опыт показывает, что очевидность клинических симптомов: одышки, бледности или синевы кожи, участия вспомогательных дыхательных мышц — это признак далеко зашедшего заболевания. Особенно это относится к больным с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Нарушения дыхания нужно начинать лечить на ранних стадиях заболевания, когда они могут быть выявлены инструментальным путем!

Проблемы с дыханием во сне чаще всего встречаются у двух категорий пациентов — при сонном апноэ и при тяжёлой сердечной недостаточности. При сонном апноэ у человека во сне возникают многократные остановки дыхания — периодически он перестает дышать (подробнее см. на созданном врачами «Клиники БС» сайте www.homeventilation.ru). Сонное апноэ — частый спутник ожирения, гипертонической болезни, метаболического синдрома. Тяжелая сердечная недостаточность может вызывать специфический тип дыхания — чередование периодов частых глубоких вдохов с остановками дыхания. Нарушения дыхания во сне встречаются и при других заболеваниях, например, при ХОБЛ, гипотиреозе (сниженной функции щитовидной железы).

Нарушения дыхания во сне чреваты тем, что высока вероятность развития гипоксии — кислородного голодания, которое крайне неблагоприятно влияет на функционирование головного мозга и сердечно-сосудистой системы. Это обостряет течение заболеваний, с которыми связаны нарушения дыхания. Порочный круг замыкается.

Для выявления нарушений дыхания используют специальные мониторы, которые в течение ночи регистрируют кривую потока воздуха через нос, насыщение крови кислородом, пульс, движения грудной клетки, электрокардиограмму, электроэнцефалограмму. Такое многоцелевое обследование называется полисомнографией. Для его проведения необходимо провести ночь в стационаре. Для многих больных ночь, проведенная «в проводах» под постоянным наблюдением медицинского персонала, — тяжёлое испытание.

На самом деле, в большинстве случаев в столь сложном исследовании нет необходимости. Для определения нарушений дыхания во сне достаточно проведения компьютерной пульсоксиметрии. Выглядит это следующим образом: на палец больному надевается приборчик размером со спичечный коробок, который в течение ночи записывает насыщение крови кислородом (сатурацию) и пульс. Большой плюс пульсоксиметрии в том, что после небольшого инструктажа больной может провести её сам в домашних условиях. Врач объясняет пациенту, как пользоваться пульсоксиметром. Больной спит с прибором ночь у себя дома и на следующий день возвращает оборудование врачу. Проанализировав полученные данные, опытный специалист может сразу определить, если ли нарушения дыхания во сне. Для уточнения их характера могут понадобиться дополнительные обследования.

Нарушения дыхания во сне можно и нужно корригировать с использованием аппаратов искусственной вентиляции лёгких. Следующий клинический случай наглядно показывает эффективность дыхательной поддержки при нарушениях дыхания во время сна: по данным оксиметрии 7-ми часового сна у пациента выявлено 262 события десатурации с пиковой низшей точкой 80%. То же обследование, проведённое с дыхательной терапией аппаратом «SomnoVent Auto S» (носоротовая маска «Mirage Quattro» S), зафиксировало за то же время только 6 кратковременных случаев десатурации, при минимальной сатурации 88%. Количество эпизодов десатурации снизилось на 98%(!). Подробную информацию можно посмотреть на странице сайта «Пульсоксиметрия + ИВЛ»

Нейромышечные заболевания у взрослых и детей.

Необходимо обращать особое внимание на диагностику нарушений дыхания у пациентов с нейромышечными заболеваниями: боковой амиотрофический склероз (болезнь мотонейрона), спинальная амиотрофия I типа (болезнь Верднига-Гоффмана) и спинальная амиотрофия II типа, миопатия Дюшена-Беккера. Эта задача сложна даже для опытного реаниматолога. Если не учитывать особенностей таких больных, то можно долго не знать о наличии у них дыхательных расстройств. Почему? Потому что в большинстве случаев первыми симптомами заболевания пациента являются или клинические признаки нехватки воздуха, или нарушения газообмена. Последние можно диагностировать при помощи пульсоксиметра, капнографа или по данным анализа артериальной крови.

При нейромышечных заболеваниях наблюдается совсем иная картина! Поскольку пациент мало или совсем не двигается, клинические признаки дыхательной недостаточности долго не проявляются. Когда нет нагрузки на организм пациента — нет и заметных признаков плохого функционирования дыхательной системы (одышка, цианоз и другие)! Врач не в состоянии обнаружить нарушения газообмена по той же причине: нет потребности в большом количестве кислорода — не накапливается много углекислоты. Ведь мускулатура пациента практически не работает!

В таких условиях единственным признаком нарастающих нарушений деятельности дыхательной системы является снижение жизненной ёмкости лёгких (ЖЕЛ) пациента. Для определения этого показателя используется спирометр. Пациент делает максимально возможный вдох, а потом — максимально возможный выдох в мундштук спирометра. Параметры выдоха сравниваются с возрастной и половой нормой. Если ЖЕЛ составляет менее 70% от нормы — пора помогать лёгким. Как помогать? Используя аппарат ИВЛ и откашливатель. Своевременная респираторная поддержка продлевает качество и продолжительность жизни пациентам с нейромышечными заболеваниями.

Трудно с маленькими детьми, страдающими спинальной амиотрофией, особенно болезнью Верднига-Гоффмана. Им как-то нужно объяснить, что «надо дуть» в спирометр, что чаще всего невыполнимо. Что делать в этом случае? Не откладывать респираторную поддержку! Если ребенок болеет трахеобронхитом или пневмонией каждые 2 месяца или чаще — значит, он плохо откашливает мокроту. Она накапливается в лёгких и служит питательной средой для развития микробов. Клинический опыт показывает, что родители, которые борются с болезнью, могут годами (!)сдерживать нарастание дыхательных расстройств у своего ребёнка.

Приводим список заболеваний и симптомов, при которых нарушения дыхания встречаются с вероятностью более 50%:
Ожирение 2 степени и выше
Артериальная гипертония 2 степени и выше (особенно ночная и утренняя)
Хроническая обструктивная болезнь лёгких тяжелого течения
Боковой амиотрофический склероз (болезнь мотонейрона)
Спинальная амиотрофия (Дюшена, Верднига-Гоффмана)
Сердечная недостаточность 2 степени и выше
Пиквикский синдром
Гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы)
Храп и остановки дыхания во сне с последующими всхрапываниями
Учащенное ночное мочеиспускание (>2 раз за ночь)
Затрудненное дыхание, одышка или приступы удушья в ночное время
Ночная потливость
Частые пробуждения и не освежающий сон
Разбитость по утрам
Утренние головные боли
Выраженная дневная сонливость
Гастроэзофагальный рефлюкс (отрыжка) в ночное время

Наличие у пациента одного или нескольких из вышеперечисленных признаков является показанием к проведению компьютерной пульсоксиметрии и пробного сеанса респираторной поддержки дыхания пациента аппаратом ИВЛ.

Оценка дыхательной недостаточности пациента

1. Сеанс суточной (24 часа) пульсоксиметрии без респираторной поддержки с обязательным ведением протокола состояния пациента (во время сна (!), во время бодрствования, в положениях пациента «сидя», «лёжа на спине», «лёжа на правом боку», «лёжа на левом боку»);

2. Респираторная поддержка пациента сеансами продолжительностью не менее чем по 20 минут согласно протокола его состояния (см. п.1). Общее время респираторной поддержки минимально необходимое для оценки дыхательной недостаточности пациента —10-12 часов;

3. Мониторинг данных аппарата ИВЛ о параметрах респираторной поддержки после 2-3 сеансов вентиляции лёгких для возможной коррекции настроек аппарата ИВЛ;

4. Сеансы пульсоксиметрии совместно с сеансами респираторной поддержки при разных состояниях пациента. Наиболее информативным является проведение обследования во время ночного сна пациента;

5. Медицинское заключение на основании совместного анализа данных суточной пульсоксиметрии и данных аппарата ИВЛ о параметрах дыхания пациента.

При использовании аппарата «VentiLogic LS» возможна дистанционная оценка дыхательной недостаточности пациента (данные с аппарата ИВЛ передаются в «Клинику БС» по интернету).

Расходы на оценку дыхательной недостаточности

• аренда пишущего пульсоксиметра — 200 рублей за сутки;
• аренда аппарата ИВЛ «VentiMotion-2» — 900 рублей за сутки;
• аренда аппарата ИВЛ «VentiLogic LS» — 1.500 рублей за сутки;
• анализ данных пишущего пульсоксиметра — 1.700 рублей;
• мониторинг данных аппарата ИВЛ — 3.500 рублей.

Продолжительность проведения оценки дыхательной недостаточности зависит от степени комфортности и переносимости пациентом масочной искусственной вентиляции лёгких. Клиническая практика: 10 часов за один день — быстро, до 10-ти дней по мере привыкания пациента к респираторной поддержке — медленно.